Adhesión al Débito Automático

Datos del servicio a incluir en el débito automático

Nombre del titular del servicio (obligatorio)

Apellido del titular del servicio (obligatorio)

Nro. de Titular/Socio (obligatorio)

Nro. de Cuenta/Suministro (obligatorio)

Domicilio del servicio (obligatorio)

Emisor de la Tarjeta

Nombre del Titular como figura en la tarjeta (obligatorio)

DNI (sólo números, obligatorio)

Número de Tarjeta (sólo números, obligatorio)

Vencimiento (mm/aa, obligatorio)

Frente de la Tarjeta

Nombre del Banco (obligatorio)

Sucursal (obligatorio)

Nombre del Titular de la cuenta (obligatorio)

DNI (sólo números, obligatorio)

CBU (obligatorio)

Constancia CBU

Frente del DNI

Dorso del DNI

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