Solicitud Plan de Pagos

Datos del Servicio

Nombre y Apellido como figura en la factura

Domicilio de Conexión

Número de Suministro / Cuenta

Número de Asociado / Titular

E-mail

Teléfono

Confirmación Teléfono

¿Es Ud. titular de la cuenta?

SiNo

En caso que no fuera titular, por favor explique e; vinculo con el mismo.

(La información a adjuntar debe ser completamente legible y clara)

D.N.I. Frente del Titular

D.N.I. Dorso del Titular

El presente fomulario no implica la aceptación del trámite, el mismo se encuentra sujeto a verificación